Medikamentöse Schmerztherapie
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Die Klinik oder die dort tätigen Ärzte stehen mit keiner pharmazeutischen Firma in vertraglicher Beziehung, auch gibt es keinerlei Gründe für Gefälligkeiten (weil z.B. ein Arzneimittel früher gegen Entgelt klinisch geprüft wurde). Die Nennung von Präparaten, die mit ® gekennzeichnet sind, erfolgt also nicht in Werbeabsicht, sondern weil selbst bei Ärzten oft der Handelsname bekannter als der jeweilige Wirkstoff ist. Daß auch noch andere Arzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff auf dem Markt sind, ergibt sich aus dem Zusatz "z.B.". Sollte sich eine Firma benachteiligt fühlen, weil ihr Mittel nicht erwähnt wird, so fügen wir dieses auf Wunsch gerne ein, E-Mail reicht aus!

Folgende Arzneimittelgruppen eignen sich zu einer medikamentöse n Schmerztherapie:

1. Schmerzmittel (Analgetika)
2. Psychopharmaka (= primär Mittel zur Behandlung der Psyche)
   2.1 Antidepressiva
   2.2 Neuroleptika
   2.3 Lithiumsalze
3. Antikonvulsiva (= primär Mittel gegen die Fallsucht, aber auch zur medikamentöse n Schmerztherapie verwendbar)
4. Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel)
5. Triptane, Ergotamin zur medikamentösen Schmerztherapie hpts. bei Migräne

1) In Anlehnung an den analgetischen (= Schmerzmittel betreffenden) Stufenplan, welcher 1986 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Richtlinienentwurf für die medikamentöse Schmerztherapie bei tumorbedingten Schmerzen veröffentlicht wurde, empfiehlt sich nach unseren Erfahrungen ein stufenweises Vorgehen auch in der allgemeinen Schmerztherapie.

Am Anfang des 3-Stufenschemas (Tab. 1.1) steht die medikamentöse Schmerztherapie mit nichtopioiden (= nicht Opium-ähnlichen), vorwiegend peripheren (= am Ort der Schmerzentstehung wirkenden) wirkenden Substanzen.
Wenn dadurch keine zufriedenstellende Schmerz linderung erreicht werden kann, ist zusätzlich ein schwach zentralwirksames Opioid (= im Rückenmark/Gehirn wirkendes, Opium-ähnliches Schmerzmittel) indiziert. Eine Kombination von peripher und zentral wirkenden Schmerzmitteln verbessert die Analgesiequalität (= schmerzlindernde Wirkung), da sich die Effekte aufgrund der unterschiedlichen Wirkprinzipien addieren. Bei ungenügender Wirksamkeit der schwachen Opioide (= Opium-ähnliche Substanzen) müssen diese durch stark zentral wirkende Schmerzmittel ersetzt werden.
Unter Einhaltung sorgfältiger Auswahlkriterien ist der Einsatz von Opioide n (= Opium-ähnliche Schmerzmittel) auch zur medikamentöse n Schmerztherapie von chronischen Schmerzzuständen nicht-tumorbedingter Genese (= Ursache) wie z.B. schwere Schmerzen bei degenerativen Gelenkerkrankungen wie auch Osteoporose, Deafferenzierungsschmerzen und postzosterische Neuralgie, neurogene- neuropathische Schmerzen oder zentrale Schmerzen) gerechtfertigt (Portenoy et Foley 1986 und 1990, Sorge et al 1991, Zenz et al 1990).

In diesem Stufenschema ist auch die Möglichkeit einer adjuvanten (= Therapie mit Begleitmedikamenten) (Antiemetika (= Mittel gegen Übelkeit), Säureblocker, Laxanzien (= Abführmittel)) oder mit sogenannten Ko-Analgetika (Kortikosteroide, Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht, krampflösend), Myotonolytika (= Mittel zur Muskelentspannung), Psychopharmaka (= Mittel die auf die Psyche wirken)) berücksichtigt.
Erstere dienen der Vorbeugung oder Behandlung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, letztere werden in der medikamentösen Schmerztherapie ergänzend oder als alleinige Behandlungsstrategie eingesetzt.

2) Auch Psychopharmaka können zur medikamentöse n Schmerztherapie geeignet sein

Da sich die Schmerzwahrnehmung insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen zu einem intensiven und quälenden Schmerzerleben ausweiten kann, ist es sinnvoll, je nach Stimmungslage und Antriebsverhalten, auch entsprechende Psychopharmaka (= Mittel die auf die Psyche wirken) mit in die medikamentöse Schmerztherapie aufzunehmen.
Diese sind nicht nur im Hinblick auf ihre ursprüngliche psychiatrische Indikation (= Anzeige) von Nutzen, sondern auch wegen ihrer teilweise eigenständigen, schmerzdistanzierenden und evtl. zentralen (= im Gehirn) analgetischen (= schmerzlindernden) Wirkung, wie sie inzwischen für manche Substanzen dieser Gruppe nachgewiesen werden konnte (Wörz 1986).
Ihre Verordnung setzt eine umfassende Aufklärung des Patienten über diese Indikation (= Anzeige) und mögliche Nebenwirkungen voraus. Sie wird oft abgelehnt, da viele Patienten die Gabe von Psychopharmaka wie eine psychiatrische Etikettierung empfinden und sich dadurch diffamiert fühlen.

Als zusätzliche Medikation oder allein eignen sich zur medikamentöse n Schmerztherapie :

2.1 Antidepressiva
2.2 Neuroleptika
2.3 Lithiumsalze
2.4 Tranquilizer (Benzodiazepine)

Die Auswahl und eine evtl. Kombination aus diesen Medikamenten sollte sich nach dem jeweiligen psychischen Zustand des Patienten richten (Ausnahme: Lithium auch beim Clusterkopfschmerz), wobei die sedierende (= beruhigende) Wirkkomponente besonderer Beachtung bedarf (Straßenverkehr!); die erforderliche Dosierung ist in der medikamentöse n Schmerztherapie meist geringer als in der Psychiatrie.

Im Sinne einer medikamentöse n Schmerztherapie beschränken wir uns im folgenden auf eine überschaubare Anzahl gut untersuchter Präparate, die sich auch bei uns bewährt haben.

2.1 Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (= Mittel gegen "traurige Verstimmung") zur medikamentöse n Schmerztherapie

Eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva (Synonyma (= weitere gebräuchliche Bezeichnungen): Thymoleptika, Thymoanaleptika) ist in erster Linie bei endogenen (= aus innerer Ursache, anlagebedingt) Depressionen (= "traurige Verstimmung") indiziert. Wegen des affektiv (= die Gefühlswallung betreffenden) distanzierenden Effektes, mit Anhebung der Schmerzschwelle, und ihrer analgetischen (= schmerzlindernden) Potenz eignen sich Antidepressiva zur adjuvanten (= in Arzneimitteln ein selbst unwirksamer, aber die Wirkung der anderen Komponenten fördernder Bestandteil) medikamentöse n Schmerztherapie wie auch zur primären Therapie chronischer Schmerzzustände. Die affektiv distanzierende Wirkung führt zur Anhebung der Schmerzschwelle und entfaltet dadurch einen analgetischen, schmerz mittelpotenzierenden und schmerz mitteleinsparenden Effekt. Darüber hinaus lassen sich sekundär entstandene (= z.B. auf chronische Schmerzen zurückzuführende) depressive Neigungen (aber auch primäre, schmerzunabhängige) meist günstig beeinflussen.

In der Regel treten zu Beginn der Behandlung die sedierenden (= beruhigenden) und die unerwünschten vegetativen (= z.B. vermehrtes Schwitzen) Eigenschaften auf, nach etwa einer Woche kommt die antriebssteigernde (thymeretische) Wirkung hinzu. Erst nach 2-3 Wochen ist mit dem depressionslösenden, stimmungsaufhellenden (thymoleptischen) Effekt zu rechnen.
Da alle Antidepressiva in unterschiedlicher Ausprägung eine sedierend anxiolytisch (= beruhigende, angstlösende), depressionslösende oder auch eine antriebssteigernde (hemmungslösend) Wirkung entfalten können, erfolgt der Einsatz eines geeigneten Antidepressivums generell nach der jeweiligen Leitsymptomatik des depressiven Zustandbildes unter besonderer Berücksichtigung bestimmter Zielsymptome.

Empfehlenswert ist bei diesen Substanzen zur medikamentöse n Schmerztherapie eine einschleichende (auch ausschleichende) Dosierung, wobei die antidepressive (= gegen die traurige Verstimmung gerichtete) Tagesdosis in den ersten drei Tagen aufgebaut wird. Ab dem vierten Tag wird dann auf die Erhaltungsdosis umgesetzt. Zweckmäßigerweise werden bei sedierenden Antidepressiva zwei Drittel der Gesamtdosis abends verabreicht. Die zur Schmerztherapie erforderlichen Psychopharmaka-Dosierungen sind allgemein niedriger anzusetzen. Durch parenterale (= unter Umgehung des Magen/Darm-Traktes, also als Spritze, Infusion) Applikation, z.B. durch Infusionstherapie, wird ein rascherer Wirkungseintritt erzielt, eine Stimmungsaufhellung zeigt sich häufig schon nach wenigen Tagen.

Tabelle: Wirkungsspektren der wichtigsten, antidepressiv wirkenden Psychopharmaka

A n t i d e p r e s s i v a ---------------(Klassifizierung*) Zielsymptome
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

sedierend anxiolytisch (= beruhigend, angstlösend):

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*Klassifizierung (modifiziert nach Kielholz 1972):
a trizyklisches Antidep ressivum
b tetrazyklisches Antidep ressivum
c Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
d nicht "klassifizierbares" Antidep ressivum

Vegetative Nebenwirkungen (z.B. Schwitzen, Schwindel, Gewichtszunahme) sind vor allem bei den zuerst entwickelten trizyklischen Antidepressiva vorherrschend, bei den tetrazyklischen, insbesondere bei "nicht klassifizierbaren" Antidepressiva, werden diese jedoch weniger beobachtet.

2.2 Neuroleptika (= Mittel, die die psychische Anspannung herabsetzen)

Wenn chronische Schmerzzustände mit ausgeprägten Störungen der Emotionalität (= Gefühlsbewegung) und des leiblichen Wohlbefindens einhergehen, können zur medikamentöse n Schmerztherapie auch neuroleptisch wirksame Psychopharmaka indiziert (= angezeigt) sein. Durch ihren modulierenden Einfluß auf das affektiv-motivationale (= die Gesamtheit der seelisch-dynamischen Faktoren, die das augenblickliche Verhalten bestimmen) Schmerzerleben wie auch auf die kognitive (= das Erkennen, Wahrnehmen und Denken betreffende) Schmerzverarbeitung bildet die zusätzliche Therapie mit Neuroleptika eine wertvolle Alternative zu den traditionellen Strategien der Schmerzbehandlung.
Ob dabei Neuroleptika selbst analgetisch (= schmerzlindernd) wirken, konnte bislang nicht eindeutig bestätigt werden.
Bei einem Einsatz zur medikamentöse n Schmerztherapie erweist sich die Kombination mit einem Antidepressivum als vorteilhaft, im allgemeinen genügen dann niedrigere Dosen als bei einer Monotherapie.

Tabelle: Wirkungsspektren der gebräuchlichsten Neuroleptika zur medikamentöse n Schmerztherapie
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Antipsychotische Potenz (APP) (= Wirkung auf vorübergehende oder sich stetig verschlechternde psychiatrischen Erkrankungen mit erheblicher Beeinträchtigung psychischer Funktionen)

Psychomotorische Dämpfung (PMD) (= Dämpfung der die Bewegungsvorgänge des Körpers beeinflussenden dynamischen Struktur der Psyche)

Neuroleptika sind mit einem höheren Risiko extrapyramidalmotorischer (= Muskeltonus und Bewegungsabläufe betreffende) Störungen (Frühdyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie oder Spätdyskinesie) behaftet und werden bei Neuroleptika mit geringer antipsychotischer Wirkungsintensität seltener beobachtet. Durch zusätzliche Gabe eines Anticholinergikums wie Biperiden (Akineton®, bis 8mg täglich) lassen sich jedoch neuroleptogene dyskinetische (= Störung oder schmerzhafte Fehlfunktion eines Bewegungsablaufs betreffende) Reaktionen weitgehend neutralisieren.
Umgekehrt treten bei schwachpotenten Neuroleptika neben dem erwünschten psychomotorisch- dämpfenden und schlafanstoßenden Effekt vermehrt auch störende vegetative Begleitsymptome (z.B. Schwindel, Schwitzen) auf. Bei Dauertherapie besteht die Gefahr unkorrigierbarer Spätdyskinesien (besonders perioral) (= Zuckungen um den Mund herum), die das soziale Leben des Patienten schwer beeinträchtigen können. Daher sollte die Behandlung auf einige Wochen bis maximal 3 Monate limitiert (= begrenzt) werden.

2.3 Lithiumsalze als medikamentöse Schmerztherapie

Einen festen Platz hat die Lithiumtherapie inzwischen in der Prophylaxe (= Vorbeugung) des episodischen sowie chronischen Cluster-Kopfschmerz es; bei Patienten über 45 Jahren ist Lithium Mittel der Wahl. Es gelten hier die gleichen Prinzipien wie bei der Behandlung depressiver Erkrankungen. Üblicherweise wird mit 675mg Lithium einschleichend begonnen. Eine weitere (schrittweise) Dosissteigerung richtet sich nach dem Lithiumserumspiegel (= gemessener Lithiumgehalt im Blut), der im ersten Behandlungsmonat einmal pro Woche, später in Abständen von vier bis sechs Wochen kontolliert werden muß.
Für eine prophylaktische (= vorbeugende) Wirkung wird ein Serumspiegel 0,6-0,8 mmol / l angestrebt und sollte einen von 1,3 mmol/l nie überschreiten; mit einer Intoxikation (= Vergiftung) ist ab 2,0 mmol/l zu rechnen, ab 3,5 mmol/l besteht Lebensgefahr.
Wenn der Cluster -Patient mindestens zwei Wochen völlig anfallsfrei geblieben ist, kann eine Dosisreduktion bzw. ausschleichendes Absetzen in Betracht gezogen werden.

3) Antikonvulsiva als medikamentöse Schmerztherapie

Primär werden diese Mittel gegen die Epilepsie (= Fallsucht) verordnet, sind bei neuropathische Schmerzen (z.B. Zentrale Schmerzen, Gürtelrose, Trigeminusneuralgie) aber auch als Schmerzmedikamente hilfreich. In der Schmerztherapie werden hauptsächlich Carbamazepin (z.B. Tegretal®), Gabapentin (z.B. Neurontin®) und Pregabali (Lyrica®) verordnet.

4) Schließlich können auch noch die Lokalanästhetica (= örtliche Betäubungsmittel) unter dem Oberbegriff "medikamentöse Schmerztherapie" subsumiert werden.
Mittlerweile gibt es ein sog. Schmerzpflaster, das mit einem Lokalanästhetikum getränkt ist Das postkartengroße, selbstklebende Hydrogelpflaster (Versatis®) enthält Lidocain und wird auf die schmerzende Stelle geklebt. Bis zu drei Pflaster dürfen gleichzeitig appliziert werden, auch das Zuschneiden auf eine passende Größe ist möglich. In den USA ist das Pflaster bereits seit 1999 auf dem Markt, nach europäischen Zulassungsstudien nun auch in Deutschland, und zwar mit der Indikation neuropathische Schmerzen nach Herpes zoster (Postzosterische Neuralgie, Post-Zoster-Neuralgie).

5) Spezielle Migräne - bzw. Kopfschmerzmittel finden Sie hier: www.bing-horton-syndrom.de/migraenemittel

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Aktualisiert: >19.03.2008</> kusb&
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